KONKURS WYDAWNICZY 
AMBASADOR NOWEJ EUROPY 
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KSIĄŻKI 

Organizatorzy:
Europejskie Centrum Solidarności w Gdańsku

Kolegium Europy Wschodniej im. Jana Nowaka-Jeziorańskiego we Wrocławiu

FORMULARZ NALEŻY PRZESŁAĆ DROGĄ ELEKTRONICZNĄ
NA ADRES E-MAIL:
ambasador@ecs.gda.pl

DO WIADOMOŚCI NALEŻY DOŁĄCZYĆ EGZEMPLARZE CYFROWE ZGŁASZANYCH W FORMULARZU PUBLIKACJI
(format pliku PDF, EPUB, MOBI). PLIKI MOGĄ ZOSTAĆ ZABEZPIECZONE ZNAKIEM WODNYM.
PRZESŁANE EGZEMPLARZE WYKORZYSTANE ZOSTANĄ WYŁĄCZENIE DO OCENY FORMALNEJ MAJĄCEJ
NA CELU ZAKWALIFIKOWANIE WYBRANYCH PUBLIKACJI DO UDZIAŁU W KONKURSIE.

DANE WYDAWNICTWA	
Pełna Nazwa Wydawnictwa		
Prezes / Dyrektor / Redaktor prowadzący Wydawnictwa

(*niepotrzebne skreślić)	Imię i nazwisko		
	Dane kontaktowe		
	Stanowisko / Funkcja		
Adres Wydawnictwa		
(korespondencyjny)	Ulica	
		
	2 wiersz adresu	
			
	Miasto	Województwo / Stan / Okręg	
			
	Kod pocztowy	Kraj	
Osoba do kontaktu*		
Numer telefonu 
i adres e-mail 
do kontaktu*		
* Należy wskazać osobę, z którą organizatorzy konkursu będą mogli bezpośrednio się kontaktować w sprawie dalszego udziału książek w konkursie, przyznania nominacji lub nagrody głównej. 

DANE ZGŁASZANYCH KSIĄŻEK
**NA JEDNYM FORMULARZU MOŻNA ZGŁOSIĆ DOWOLNĄ LICZBĘ KSIĄŻEK.
W PRZYPADKU ZGŁASZANIA WIĘKSZEJ LICZBY KSIĄŻEK PROSIMY O SKOPIOWANIE PONIŻSZEJ TABELI
I WYPEŁNIENIE JEJ DANYMI WŁAŚCIWYMI DLA KAŻDEJ ZE ZGŁASZANYCH KSIĄŻEK.
PROSIMY O ZWRÓCENIE UWAGI, CZY W MAILU, KTÓRYM PRZESŁANY ZOSTANIE NINIEJSZY FORMULARZ,
DOŁĄCZONE ZOSTAŁY PLIKI Z WERSJAMI CYFROWYMI WSZYSTKICH KSIĄŻEK ZGŁOSZONYCH W FORMULARZU.	

PUBLIKACJA NR 1	
Autor / Autorzy / redakcja książki	
	
Tytuł książki	
	
Tłumacz(e) książki	
	
Rok wydania:		
rodzaj publikacji:		
NP.: Literatura piękna / publicystyka / esej / Reportaż / Biografia / Książka popularnonaukowa 
/ publikacja naukowa / materiały pokonferencyjne / komiks / poezja / książka dziecięca	
tematyka:		
Uwagi do Organizatora:		
	Np. informacje o wznowieniu, współwydaniu, innych nagrodach, itp.	

PUBLIKACJA NR 2	
Autor / Autorzy / redakcja książki	
	
Tytuł książki	
	
Tłumacz(e) książki	
	
Rok wydania:		
rodzaj publikacji:		
NP.: Literatura piękna / publicystyka / esej / Reportaż / Biografia / Książka popularnonaukowa 
/ publikacja naukowa / materiały pokonferencyjne / komiks / poezja / książka dziecięca	
tematyka:		
Uwagi do Organizatora:		
	Np. informacje o wznowieniu, współwydaniu, innych nagrodach, itp.	

ZGODY I OŚWIADCZENIA	

Zaznacz	 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Europejskie Centrum Solidarności w Gdańsku, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.	
		
Miejscowość, data	IMIĘ I NAZWISKO OSOBY DOKONUJĄCEJ ZGŁOSZENIA	

Administratorem danych osobowych jest Europejskie Centrum Solidarności z siedzibą w Gdańsku przy pl. Solidarności 1, tel. 58 772 41 24. 
Pozostałe dane dotyczące przetwarzania danych osobistych dostępne są pod adresem https://www.ecs.gda.pl/title,RODO,pid,1756.html oraz w siedzibie ECS.